Приложение. Акт обследования условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

Приложение
к Порядку работы комиссии
по оказанию государственной
социальной помощи

                                   АКТ

             обследования условий проживания малоимущей семьи

               (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

                                          от "__" _____________ 20__ года

     Комиссия  по  оказанию  государственной социальной помощи в составе:

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

________________________________________________________________________.

                      (фамилия, инициалы, должность)

провела обследование условий проживания гражданина ______________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

его семьи в составе:

_________________________________________________________________________

                      (инициалы, фамилия члена семьи)

_________________________________________________________________________

                      (инициалы, фамилия члена семьи)

_________________________________________________________________________

                      (инициалы, фамилия члена семьи)

Вид жилого помещения ____________________________________________________

                         (квартира, комната в квартире, частный дом)

Наличие благоустройства: ________________________________________________

                             (указать наличие центрального отопления,

_________________________________________________________________________

                 водопровода, санузла, горячей воды и т.д.)

Санитарно-гигиенические условия проживания: _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (хорошие, удовлетворительные, плохие)

По  результатам  обследования   условий   проживания   малоимущей   семьи

(малоимущего   одиноко   проживающего   гражданина) комиссией по оказанию

государственной социальной помощи установлено ___________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются обстоятельства, подтверждающие сведения,

                        представленные заявителем)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Все   сведения,   изложенные   в  настоящем  акте, представлены мною

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

______________________                   ________________________________

 (подпись гражданина)                          (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

                     ________________    ________________________________

                         (подпись)             (инициалы, фамилия)

                     ________________    ________________________________

                         (подпись)             (инициалы, фамилия)

                     ________________    ________________________________

                         (подпись)             (инициалы, фамилия)