Приложение. Акт обследования условий проживания граждан пожилого возраста, инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан

Приложение
к Порядку обследования
условий проживания граждан
пожилого возраста, инвалидов I, II
группы и совершеннолетних
недееспособных граждан

                                    АКТ

         обследования условий проживания граждан пожилого возраста,

         инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных

                                  граждан

                                              "___" ___________ 20__ года

     Работниками _______________________________________________________:

                 (наименование территориального органа Министерства труда

                           и социального развития Омской области)

     1) ________________________________________________________________;

                        (фамилия, инициалы, должность)

     2) ________________________________________________________________;

                        (фамилия, инициалы, должность)

     3) _________________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, должность)

условий проведено обследование проживания гражданина ____________________

_________________________________________________________, нуждающегося в

                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________ постороннем уходе в связи с ___________________

(постоянном или временном)                         (частичной или полной)

утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные  жизненные

потребности (далее - подопечный), совместно проживающего в соответствии с

договором об осуществлении ухода   за   гражданами   пожилого   возраста,

инвалидами I, II группы и совершеннолетними  недееспособными   гражданами

N _________ от "___" __________________ 20__ года с _____________________

_____________________________________________________ (далее - помощник).

             (фамилия, имя, отчество)

     1. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ______________

________________________________________________________________________.

     2. Создание    необходимых   комфортных   условий   для   проживания

подопечного:

     1) бытовых условий ________________________________________________;

                             (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     2) гигиенических условий __________________________________________;

                                (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     3) санитарных условий _____________________________________________;

                               (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     4) организации питания ____________________________________________;

                                (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     5) организации досуга _____________________________________________.

                               (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     3. Психологический климат по месту проживания подопечного __________

________________________________________________________________________.

                (хороший, удовлетворительный, плохой)

     4. Взаимоотношения между членами семьи   помощника   и   подопечного

________________________________________________________________________.

                 (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     5. Соблюдение условий договора подопечным и помощником _____________

________________________________________________________________________.

     6. Иные сведения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Все   сведения,    изложенные   в   настоящем   акте,   представлены

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

_________________        _______________________________________

    (подпись)               (инициалы, фамилия подопечного)*

_________________        _______________________________________

    (подпись)                (инициалы, фамилия помощника)

Обследование провели:

_________________        _______________________________________

    (подпись)                     (инициалы, фамилия)

_________________        _______________________________________

    (подпись)                     (инициалы, фамилия)

_________________        _______________________________________

    (подпись)                     (инициалы, фамилия)

     * Подпись   не   ставится,   в   случае   если   стороной   договора

об осуществлении ухода  за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II

группы   и   совершеннолетними   недееспособными   гражданами   выступает

совершеннолетний недееспособный гражданин.