Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 30 января 2015 г. N 13-п "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами"
- Приложение N 1. Порядок выявления и учета лиц, желающих проживать с совершеннолетним дееспособным гражданином в возрасте не старше 65 лет, не являющимся инвалидом, а также лиц, изъявивших желание осуществлять уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами
- Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в качестве лица, изъявившего желание осуществлять уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами
Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в качестве лица, изъявившего желание осуществлять уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами
Информация об изменениях:
Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 27 июня 2016 г. N 99-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 2
к Порядку выявления и учета
лиц, желающих проживать
с совершеннолетним
дееспособным гражданином
в возрасте не старше 65 лет,
не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших
желание осуществлять уход
за гражданами пожилого
возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
(с изменениями от 27 июня 2016 г.)
Руководителю
__________________________________________
(наименование территориального органа
__________________________________________
Министерства труда и социального
__________________________________________
развития Омской области)
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
__________________________________________
(данные документа,
__________________________________________
удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве лица, изъявившего желание
осуществлять уход за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными
гражданами
Прошу поставить меня на учет в качестве лица, изъявившего желание
осуществлять уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами
пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет),
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами,
нуждающимися в постоянном или временном постороннем уходе в связи
с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять
свои основные жизненные потребности (далее - подопечные).
С Порядком предоставления ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим
уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами,
утвержденным постановлением Правительства Омской области от 5 июня 2013
года N 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской
области и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход
за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы
и совершеннолетними недееспособными гражданами", ознакомлен(а).
___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Прошу направить решение о постановке либо об отказе
в постановке на учет в качестве лица, изъявившего желание
осуществлять уход за подопечными, в форме документа на бумажном
носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:
________________________________________________________________________.
Выражаю согласие на совместное проживание с подопечным по месту
жительства _____________________________________________________________.
(подопечного, помощника)
Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на совместное
проживание с подопечным*.
"___" ________ 20__ года _________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
"___" ________ 20__ года _________________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия
семьи заявителя) члена семьи)
"___" ________ 20__ года _________________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия
семьи заявителя) члена семьи)
Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что вся представленная
информация является полной и достоверной.
Министерству труда и социального развития Омской области,
расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, _____________________
________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Министерства труда и социального
развития Омской области)
расположенному по адресу: _______________________________________________
________________________________________________________________________,
даю(ем) согласие на обработку моих персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении и представленных мною документах, действует до даты подачи
заявления об отзыве настоящего согласия.
"___" ________ 20__ года _________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
"___" ________ 20__ года _________________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия
семьи заявителя) члена семьи)
"___" ________ 20__ года _________________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия
семьи заявителя) члена семьи)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ года ____________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ____________
Дата приема заявления "__" ____________ 20__ года _____________________
(подпись)
* Согласие совершеннолетних членов семьи лица, изъявившего желание
осуществлять уход за подопечным (далее - помощник), необходимо при
проживании подопечного по месту жительства помощника.