Приложение N 5. Заявление о постановке на учет для предоставления меры социальной поддержки по оказанию содействия инвалидам, проживающим на территории Омской области, в обустройстве жилых помещений в соответствии с рекомендациями их индивидуальных программ реабилитации или абилитации

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 8 февраля 2016 г. N 22-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
инвалидам в обустройстве
жилых помещений"
(с изменениями от 11 ноября 2015 г., 8 февраля 2016 г.)

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (наименование бюджетного учреждения Омской

                               __________________________________________

                               области - комплексного центра социального

                               __________________________________________

                               обслуживания населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о постановке на учет для предоставления меры социальной

         поддержки по оказанию содействия инвалидам, проживающим

            на территории Омской области, в обустройстве жилых

        помещений в соответствии с рекомендациями их индивидуальных

                        программ реабилитации или абилитации

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

                         (наименование категории)

прошу  в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 25

февраля 2013 года  N  28-п  "Об  утверждении  Порядка оказания содействия

инвалидам   в  обустройстве   жилых  помещений"  (далее -  постановление)

предоставить меру социальной  поддержки по оказанию содействия инвалидам,

проживающим на территории Омской области, в обустройстве жилых  помещений

в соответствии с рекомендациями  их  индивидуальных программ реабилитации

или абилитации в виде предоставления компенсации расходов по обустройству

жилого помещения в размере (далее - компенсация): _______________________

_________________________________________________________________________

     (сумма указывается цифрами и прописью и рассчитывается с учетом

_________________________________________________________________________

              перечня работ по обустройству жилых помещений

_________________________________________________________________________

                            для инвалидов)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                   (наименование бюджетного учреждения Омской области -

________________________________________________________________________,

          комплексного центра социального обслуживания населения)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных  данных,   т.е.   их   сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение,   использование,    передачу    (распространение,

предоставление,   доступ),     обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________ ___________________ ______________________________________

    (дата)     (подпись заявителя)      (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. _________________________

                                                        (подпись)

       -----------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. _________________________

                                                       (подпись)