Приложение N 5. Лист собеседования

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение государственной
социальной помощи, в том числе
на основании социального контракта,
на территории Омской области"

                             ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. и наименование должности работника территориального органа

        Министерства труда и социального развития Омской области)

Дата  обращения  за  государственной   социальной   помощью   на   основе

социального контракта ___________________________________________________

Сведения о заявителе и членах его семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу
Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы	Родственные отношения	Сумма дохода за 3 месяца	Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина)
Итого:
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/ супруга, несовершеннолетние дети)
Итого:

Среднедушевой доход составляет _______________ руб., что ________________

                                                           (выше, ниже)

величины  прожиточного  минимума,  установленного   для   соответствующих

социально-демографических групп населения Омской области.

Финансовое  положение  (в  т.ч.  наличие личного подсобного хозяйства или

крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

Отношения с членами семьи _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Сложности в семье _______________________________________________________

Возможности (трудовой потенциал) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Проблемы (трудности) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пожелания семьи (одиноко проживающего гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

Направления  предполагаемой  деятельности  по выходу из трудной жизненной

ситуации (мнение заявителя) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другое __________________________________________________________________

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) __________________

_________________________________________________________________________

                         (заполняется специалистом)

Сведения с моих слов указаны верно _________________  ___________________

                                  (подпись заявителя) (инициалы, фамилия)

"__" ______________ 20__ г.

Специалист                        ___________ ___________________________

                                   (подпись)      (инициалы, фамилия)