Приложение N 4. Заявление заявления о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на агролесомелиоративные мероприятия

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 17 марта 2017 г. N П-17-25 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 14 августа 2014 года N П-14-52
(с изменениями от 17 марта 2017 г.)

                               Министерство сельского хозяйства

                               и продовольствия Омской области

                               __________________________________________

                                 (для юридического лица - наименование;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                  фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                                отчество)

                               __________________________________________

                               (для юридического лица - место нахождения;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                            место жительства)

                               ИНН ______________________________________

                               КПП (для юридического лица) ______________

                               Р/с ______________________________________

                               Наименование банка _______________________

                               К/с ______________________________________

                               БИК ______________________________________

                               Контактный телефон (при наличии) _________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на проведение

агролесомелиоративных мероприятий (далее - субсидии,  работы)  в  размере

согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ по договору, по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
	по договору, на основании которого осуществлялось проведение агролесомелиоративных мероприятий (далее - договор)	по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ и произведенных затрат
1	2	3	4	5	6

     Подтверждаю  отсутствие  у  заявителя  просроченной задолженности по

возврату    в   областной   бюджет   субсидий,   бюджетных    инвестиций,

предоставленных  в  том  числе  в  соответствии  с иными правовыми актами

Омской  области,  и  иной  просроченной  задолженности  перед   областным

бюджетом.

     Подтверждаю, что заявитель не находится в процессе банкротства и  не

имеет  ограничения  на  осуществление  хозяйственной  деятельности   (для

индивидуальных предпринимателей).

     Подтверждаю,  что  заявитель  не находится в процессе реорганизации,

ликвидации,   банкротства   и  не  имеет  ограничения  на   осуществление

хозяйственной деятельности (для юридических лиц).

     Подтверждаю,  что  заявитель  не  является  иностранным  юридическим

лицом,  а  также  российским  юридическим  лицом, в уставном (складочном)

капитале  которого  доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый   Министерством   финансов  Российской  Федерации   перечень

государств  и  территорий,   предоставляющих  льготный  налоговый   режим

налогообложения  и  (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления

информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении

таких  юридических  лиц,  в  совокупности  превышает  50  процентов  (для

юридических лиц).

     Подтверждаю неполучение средств заявителем  из областного бюджета  в

соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами Омской области на

цели,  указанные  в  подпункте  3 пункта  2 Положения о предоставлении из

областного  бюджета  субсидий  на  поддержку  развития  мелиорации земель

сельскохозяйственного     назначения,    утвержденного     постановлением

Правительства Омской области от 23 июля 2014 года N 156-п.

     Гарантирую  достоверность   сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*         ______________ _________________________

                             М.П.  (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "____" ___________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * В случае подписания данного заявления  лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.