Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 29.05.2017 N П-17-55

   Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

   _________________________________________________________________

      (для юридического лица - наименование; для индивидуального

   предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

   _________________________________________________________________

    (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                    предпринимателя - место жительства)

   ИНН ____________________ КПП (для юридического лица) ____________

   Р/с _____________________________________________________________

   Наименование банка ______________________________________________

   К/с ______________________________ БИК __________________________

   Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить   субсидию   на  возмещение   части   затрат

на техническую и технологическую модернизацию  сельскохозяйственного

производства в размере согласно расчету:

Наименование приобретенной кормозаготовительной техники и (или) оборудования	Количество единиц приобретенной кормозаготовительной техники и (или) оборудования, шт.	Стоимость единицы кормозаготовительной техники и (или) оборудования, руб.	Затраты на приобретение кормозаготовительной техники и (или) оборудования, без учета транспортных расходов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6

     По состоянию на 1 число ____________________ поголовье крупного

                                (месяц, год*)

рогатого скота молочного направления ______________ голов.

     Подтверждаю отсутствие у заявителя  просроченной  задолженности

по возврату в областной  бюджет   субсидий,   бюджетных  инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными  правовыми актами

Омской области, и иной просроченной задолженности  перед   областным

бюджетом. Подтверждаю,   что  заявитель   не находится   в  процессе

банкротства и не имеет ограничения  на осуществление   хозяйственной

деятельности  (для индивидуальных   предпринимателей).  Подтверждаю,

что заявитель не находится в процессе   реорганизации,   ликвидации,

банкротства и не имеет ограничения  на осуществление   хозяйственной

деятельности (для юридических лиц).

     Подтверждаю, что заявитель не является иностранным  юридическим

лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном)

капитале которого доля участия иностранных юридических  лиц,  местом

регистрации которых является государство или территория,  включенные

в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации  перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный  налоговый   режим

налогообложения    и    (или)    не    предусматривающих   раскрытия

и предоставления информации при   проведении   финансовых   операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,  в   совокупности

превышает   50   процентов  (для   юридических   лиц).   Подтверждаю

неполучение средств заявителем из областного бюджета в  соответствии

с иными нормативными правовыми актами  Омской   области   на   цели,

указанные в подпункте  2  пункта  2   Положения   о   предоставлении

из областного  бюджета   субсидий   на   поддержку   животноводства,

утвержденного   постановлением    Правительства    Омской    области

от ________________ года N _________.

     Гарантирую достоверность сведений,  содержащихся  в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**        ___________   _____________________

                            М.П.  (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "____" ___________________ 2017 г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * Указывается месяц,  год в  котором   представлено   настоящее

заявление в Министерство  сельского   хозяйства   и   продовольствия

Омской области

     ** В случае подписания   данного   заявления   лицом   в   силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.