Приложение N 1. Заявка о предоставлении права пользования участком недр с указанием места расположения участка недр и целей его использования

Приложение N 1
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление
и выдача лицензии на пользование
участками недр местного значения"

                                                  Министру

                                                  природных ресурсов и

                                                  экологии Омской области

                                Заявка

     Прошу  предоставить  право  пользования  недрами с целью  разведки и

добычи (геологического изучения, разведки и добычи) _____________________

                                               (вид общераспространенного

                                                    полезного ископаемого)

на месторождении (участке) ______________________________________________

                               (наименование месторождения, участка)

площадью __________ га, расположенном ___________________________________

                                          (расстояние от ближайшего

_________________________________________________________________________

           населенного пункта, сторона света, район области)

сроком на ________ лет, на глубину до ______ метров от поверхности земли.

Необходимые документы прилагаются.

Руководитель предприятия _________ ______________________________________

(занимаемая должность)   (подпись)               (Ф.И.О.)