Приложение N 2. Заявка о предоставлении права пользования участком недр с указанием места расположения участка недр и целей его использования

Приложение N 2
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление
и выдача лицензии на пользование
участками недр местного значения"

                                                  Министру

                                                  природных ресурсов и

                                                  экологии Омской области

                                Заявка

     Прошу   предоставить  право  пользования  недрами  с  целью   добычи

_________________________________________________________________________

           (вид общераспространенного полезного ископаемого)

на _______________________________________________________ месторождении,

                (наименование месторождения)

расположенном ___________________________________________________________

                    (расстояние от ближайшего населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                    сторона света, район области)

в качестве временного оператора сроком до 1 года.

Необходимые документы прилагаются.

Руководитель предприятия _________ ______________________________________

(занимаемая должность)   (подпись)               (Ф.И.О.)