Приложение N 3. Акт планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение N 3
к Порядку оформления и содержания
плановых (рейдовых) заданий
на проведение плановых (рейдовых)
осмотров, обследований и порядок
оформления результатов таких
осмотров, обследований при
осуществлении регионального
государственного экологического
надзора на территории Омской области

                           Герб Омской области

                              МИНИСТЕРСТВО

              ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                      (Минприроды Омской области)

                 Куйбышева ул., д. 63, г. Омск, 644001,

                     е-mail: post@mpr.omskportal.ru

                                  АКТ

              планового (рейдового) осмотра, обследования

                            N _____________

"__" ____________ 20__ г.                       ____________________

   (дата составления)                           (место составления)

     1. В соответствии с ___________________________________________

(указываются реквизиты распоряжения  Министра   природных   ресурсов

и экологии Омской  области   об   утверждении   порядка   оформления

и содержание плановых (рейдовых) заданий  на   проведение   плановых

(рейдовых) осмотров, обследований   и   порядка   оформления   таких

осмотров, обследований; основание проведения планового   (рейдового)

осмотра, обследования: поступление обращений  и заявлений   граждан,

информации от органов  государственной   власти,   органов  местного

самоуправления, юридических лиц и т.д.):

____________________________________________________________________

на основании планового (рейдового) задания от "___" ________________

     2. Лица, проводившие осмотр территории: _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     3. При проведении осмотра присутствовали: _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     4. С использованием специальных технических средств  (указывать

марку и ключевые параметры   фотоаппарата   и   других   технических

средств): __________________________________________________________

     5. Произведен осмотр (обследование): __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(место проведения планового рейдового осмотра, обследования:  район,

территория, наименование   водного  объекта,  ООПТ  и т.д.,  краткая

характеристика района)

     6. Обследование начато "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

     Обследование завершено "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

     7. Мероприятия, проводимые  в  ходе   обследования   территории

(акватории): _______________________________________________________

____________________________________________________________________

               (фотографирование, отбор проб и др.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     8. В ходе осмотра, обследования территории установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     9. Прилагаемые документы: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (фотоматериалы, протоколы отбора проб)

Государственный инспектор __________________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О.)

     Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________