Приложение N 3. Заявка на участие в жеребьёвке (разрешения на добычу медведя) и уведомление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов и экологии Омской области от 15 марта 2016 г. N 18 настоящий приказ дополнен приложением N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
природных ресурсов
и экологии Омской области
от 16 июля 2015 года N 46

В Министерство природных ресурсов и экологии Омской области

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

контактный телефон _________________________________________________

электронный адрес (для отправки уведомления в случае  подачи  заявки

электронной почтой, печатными разборчивыми буквами) ________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес (для отправки уведомления  в случае   подачи   заявки

почтой, печатными разборчивыми буквами) ____________________________

____________________________________________________________________

охотничий билет: серия ______ N __________ дата выдачи _____________

                                Заявка

                       на участие в жеребьёвке

     Для    осуществления    любительской    и   спортивной    охоты

в общедоступных охотничьих угодьях  прошу   допустить   мою   заявку

к участию в распределении разрешений на добычу:

     1. Медведя в __________________________________________ районе.

                             выбрать один район

     С условиями   обработки   персональных   данных   ознакомлен(а)

и согласен(на). Моё согласие на обработку персональных  данных  дано

во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального  закона  от  27.07.2006

года N 152-ФЗ  "О персональных   данных"   и   является   бессрочным

до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме.

                                         _________ _________________

                                            дата   подпись заявителя

Дата регистрации "__" ______ 20__ г. Порядковый номер ______________

     заполняется должностным лицом     заполняется должностным лицом

                                           _________________________

                                           подпись должностного лица

--------------------------------------------------------------------

                             Уведомление

     о результатах рассмотрения заявки на участие в жеребьевке

Уважаемый(ая) ______________________________________________________

                              фамилия, имя, отчество

Вашей заявке присвоен следующий порядковый номер: __________________

                                       заполняется должностным лицом

Заявка допущена  к участию  в жеребьевке / заявке  отказано  участие

                              зачеркнуть ненужное

в жеребьевке

Причины отказа _____________________________________________________

Дата регистрации "__" ________ 20__ г.     _________________________

     заполняется должностным лицом         подпись должностного лица

Подпись заявителя

о получении уведомления при личном обращении _______________________