Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 1
к Решению Омского городского Совета
от 24 июля 2013 года N 154

_________________________________________________________________________

   наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

   уполномоченного на осуществление муниципального контроля в области

  использования и охраны особо охраняемых природных территорий местного

                           значения города Омска

                                АКТ ПРОВЕРКИ

              органом муниципального контроля физического лица

"__" ____________ 20__ года                                        N ____

По адресу: ______________________________________________________________

                             место проведения проверки

На основании: ___________________________________________________________

                  реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

                       структурного подразделения Администрации

_________________________________________________________________________

  города Омска, уполномоченного на осуществление муниципального контроля

  в области использования и охраны особо охраняемых природных территорий

                       местного значения города Омска

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

         плановая (внеплановая), документарная (выездная)

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество физического лица

Акт составлен: __________________________________________________________

      наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

_________________________________________________________________________

    уполномоченного на осуществление муниципального контроля в области

       использования и охраны особо охраняемых природных территорий

                       местного значения города Омска

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

               заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

                 фамилия, инициалы, подпись, дата, время

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                           фамилия, имя, отчество, должность должностного

_________________________________________________________________________

                        лица, проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                       фамилия, имя, отчество физического

_________________________________________________________________________

      лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке

Описание особо охраняемой природной территории местного  значения  города

Омска: __________________________________________________________________

       ограждение, доступ, какие объекты расположены на особо охраняемой

            природной территории, какая осуществляется деятельность

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  требований  законодательства  Российской   Федерации

и  Омской  области  об  особо  охраняемых   природных   территориях   или

требований, установленных муниципальными правовыми актами: ______________

_________________________________________________________________________

        с указанием положений правовых актов, характера нарушений

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

                указываются реквизиты выданных предписаний

нарушения не выявлены.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а),

копию акта с приложениями получил(а):

________________________________________      ___________________________

фамилия, имя, отчество физического лица,             дата, подпись

    (уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                               подпись должностного лица,

                                                 проводившего проверку