Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка на учет
граждан в качестве лиц, имеющих
право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно для индивидуального
жилищного строительства, дачного
строительства, ведения личного
подсобного хозяйства"
ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)
на обработку персональных данных граждан,
обратившихся в Администрацию города Омска
по вопросу предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных участков в собственность бесплатно
для индивидуального жилищного строительства, дачного
строительства, ведения личного подсобного хозяйства"
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)
документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
и члены моей семьи:
1. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" в целях
постановки на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление
земельного участка в собственность бесплатно для индивидуального
жилищного строительства, дачного строительства, ведения личного
подсобного хозяйства, настоящим даю (даем) департаменту
имущественных отношений Администрации города Омска, находящемуся
по адресу: город Омск, улица Краснофлотская, дом 8, Казенному
учреждению города Омска "Управление по обеспечению деятельности
Администрации города Омска", находящемуся по адресу: город Омск,
улица Гагарина, дом 34, согласие на обработку моих (наших)
персональных данных, т.е. их сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных, которое распространяется на следующую информацию: фамилию,
имя, отчество; дату, год и место рождения; адрес места жительства;
наименование, серию, номер, дату выдачи документов, удостоверяющих
личность, наименование органов, выдавших документы, удостоверяющие
личность; наименование, серию, номер, дату выдачи документов,
подтверждающих родственные отношения меня и членов моей семьи,
наименование органов, выдавших документы, подтверждающие родственные
отношения; сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений у меня
и членов моей семьи, сведения о документах, удостоверяющих эти
права; информацию о тяжелой форме хронического заболевания меня или
членов моей семьи следующими способами обработки персональных
данных: с использованием средств автоматизации; без использования
средств автоматизации; в электронном виде; с использованием
бумажных носителей.
Я (Мы) согласен(ы) на обработку моих (наших) персональных
данных.
Мое (Наше) согласие действует до даты подачи мною (нами)
заявления об отзыве настоящего согласия в письменном виде.
Подписи членов семьи:
1. ________________________________________________ (______________)
(Ф.И.О.) (подпись)
2. ________________________________________________ (______________)
(Ф.И.О.) (подпись)
3. ________________________________________________ (______________)
(Ф.И.О.) (подпись)
4. ________________________________________________ (______________)
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата ____________________
Подписи подтверждаю ________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного
лица, принявшего заявление)
Дата ______________________
Подпись ___________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.