Приложение N 3. Заявление на получение субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат в сфере социальной политики

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 6 марта 2017 года N 26-п

                                 Министерство труда и

                                 социального развития Омской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                       на получение субсидии

____________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица, данные

                 об индивидуальном предпринимателе)

               на финансовое обеспечение (возмещение)

                затрат в сфере социальной политики

     Прошу предоставить ____________________________________________

                           (полное наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

            данные об индивидуальном предпринимателе)

в лице ____________________________________________, действующего на

основании __________________________________, субсидию на финансовое

обеспечение (возмещение) затрат   в   сфере   социальной   политики,

связанную с ____________________________________ (далее - субсидия).

                      (указать цель)

     Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии

___________________________________________________________________.

     В случае принятия   решения   о   предоставлении   (об   отказе

в предоставлении) субсидии, а также   в  случае   принятии   решения

о    возврате   субсидии   (остатков   субсидии)   прошу   направить

соответствующее уведомление в форме документа  на бумажном  носителе

и (или) электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу: _____

___________________________________________________________________.

     Приложение:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю,  что   вся   представленная   информация

является полной и достоверной.

"____" ___________ 20___ г.   ____________ _________________________

                               (подпись)      (инициалы, фамилия)

М.П.

Регистрационный номер заявления: ________________.

Дата приема заявления: "___" _________ 20____ г.     _______________

                                                        (подпись)