Приложение N 5. Заявление о предоставлении компенсации расходов по договору найма (поднайма) жилого помещения участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, прибывшему в Омскую область

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 31 января 2017 г. N 13-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление участникам
Государственной программы
по оказанию содействия
добровольному переселению
в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих
за рубежом, и членам их семей,
прибывшим в Омскую область,
дополнительных мер социальной
поддержки в виде единовременного
подъемного пособия и компенсации
расходов по договору найма (поднайма)
жилого помещения"
(с изменениями от 31 января 2017 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении компенсации расходов по договору найма

         (поднайма) жилого помещения участнику Государственной

       программы по оказанию содействия добровольному переселению

         в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

                 за рубежом, прибывшему в Омскую область

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу предоставить мне компенсацию расходов по договору найма  (поднайма)

жилого помещения  участнику   Государственной   программы   по   оказанию

содействия   добровольному    переселению    в    Российскую    Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, прибывшему  в  Омскую область,

предусмотренную постановлением Правительства Омской области от 23 октября

2013 года    N 273-п    "О    мерах   социальной   поддержки   участников

Государственной   программы    по   оказанию   содействия   добровольному

переселению  в  Российскую   Федерацию   соотечественников,   проживающих

за  рубежом,  и  членов   их   семей,   прибывших   в   Омскую   область"

(далее соответственно - компенсация, Государственная программа).

     Обязуюсь    в    случае   аннулирования   свидетельства    участника

Государственной   программы,   утраты   статуса  члена  семьи   участника

Государственной  программы,  добровольного  отказа  от  статуса участника

Государственной   программы   или   от  статуса  члена  семьи   участника

Государственной программы, а также моего выезда и (или) членов моей семьи

на постоянное место жительства из Омской области ранее чем через три года

со  дня  постановки  на  учет  в Управлении  Министерства  внутренних дел

Российской   Федерации   по   Омской   области   в   качестве   участника

Государственной программы и (или) членов моей семьи возвратить полученную

компенсацию.

     В случае принятия решения об отказе в назначении  компенсации  прошу

направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на бумажном

носителе/электронного   документа   (нужное   подчеркнуть)   по   адресу:

________________________________________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления компенсации _______________________

________________________________________________________________________.

                       (реквизиты банковского счета)

"__" _________ 20__ г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие   Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

        находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных   данных,   т.е.  их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.    ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.   _________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.   _________________________

                                                        (подпись)