Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача паспорта объекта
культурного наследия собственнику
или иному законному владельцу
данного объекта, земельного участка
в границах территории объекта
культурного наследия, включенного
в единый государственный реестр
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации,
либо земельного участка, в границах
которого располагается объект
археологического наследия"

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                              Заявление

         о выдаче паспорта на объект культурного наследия,

            расположенный на территории Омской области

____________________________________________________________________

  (Ф.И.О., полное наименование юридического лица, адрес заявителя)

____________________________________________________________________

просит выдать паспорт объекта культурного наследия

____________________________________________________________________

(указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия

   в соответствии с актом о постановке на государственную охрану)

____________________________________________________________________

  (фактический адрес местонахождения объекта культурного наследия)

Почтовый адрес заявителя (если   он   отличается   от   фактического

адреса): ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способ уведомления и контактная информация

____________________________________________________________________

    (для уведомления о необходимости получения паспорта объекта

    культурного наследия или об отказе в выдаче паспорта объекта

                        культурного наследия)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

К заявлению прилагаются: ___________________________________________

            (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. ____________________ (______________________)

       дата              подпись заявителя         расшифровка