Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации расходов по приобретению слухового аппарата

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 8 сентября 2016 г. N 124-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление компенсации
расходов по приобретению слуховых
аппаратов, в том числе с ушными
вкладышами индивидуального изготовления
и специальными элементами питания,
отдельным категориям граждан,
проживающих на территории Омской области
и нуждающихся по медицинским показаниям
на основании аудиологического обследования
в слухопротезировании"
(с изменениями от 16 декабря 2015 г., 8 сентября 2016 г.)

                             Руководителю

                             ____________________________________________

                             (наименование уполномоченного

                             ____________________________________________

                             государственного учреждения Омской области,

                             ____________________________________________

                             находящегося в ведении Министерства

                             ____________________________________________

                             труда и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении компенсации расходов по приобретению

                            слухового аппарата

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе, подтверждающем принадлежность к категории граждан, имеющих право на обеспечение слуховыми аппаратами (кем выдан и когда)

прошу   предоставить   компенсацию  расходов  по  приобретению  слухового

аппарата, в том числе с ушными  вкладышами  индивидуального  изготовления

и специальными элементами питания (далее - компенсация, слуховые аппараты

соответственно),  предусмотренную  постановлением  Правительства   Омской

области  от 13 апреля 2005 года N 40-п  "О дополнительной мере социальной

поддержки отдельных категорий граждан", _________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование слухового аппарата)

по категории ___________________________________________________________.

            (указывается категория граждан, имеющих право на компенсацию)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N ________________ отделения банка _____________________________________.

                                    (наименование кредитной организации)

"__" ______________ 20__ г.      Подпись заявителя ______________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю   согласие   Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" ___________ 20__ г. _________________   ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. __________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. _______________________

                                                         (подпись)