Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета на возмещение части затрат на инженерное обеспечение территорий садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений граждан

Приложение N 3
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 13 сентября 2012 года N П-12-50

		Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (наименование получателя субсидии) ИНН ________________________________________ КПП (для юридического лица) ________________ Контактный телефон (при наличии) ___________
		Р/с
		Наименование банка
		БИК
		К/с
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию из областного бюджета на возмещение части затрат на инженерное обеспечение территорий садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений граждан согласно предоставленного комплекта документов.
Наименование работ	Стоимость работ(услуг), руб.		Фактическая оплата выполненных работ (услуг), по платежным документам, руб.
	по договору
1	2		3

Приложение: ____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Руководитель организации, или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _____________________________. Дата приема заявления: "_____"__________________________ 201_ г. Подпись специалиста ________________________________________. * В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.