Приложение N 9. Заявление об определении лица, которому осуществляется ежемесячная денежная выплата

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация многодетной
семьи (учет лиц в составе
многодетной семьи) для получения
мер социальной поддержки"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               об определении лица, которому осуществляется

                       ежемесячная денежная выплата

     Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи, _____________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилии, имена, отчества)

определяем   в   качестве   лица,  которому   осуществляется  ежемесячная

денежная выплата (далее - ежемесячная денежная выплата) _________________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество лица, учтенного в составе многодетной семьи)

     Ранее получателем ежемесячной денежной выплаты являлся (являлась) __

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

учет которого(ой) в составе многодетной семьи прекращен в связи с _______

________________________________________________________________________.

     Ежемесячную  денежную   выплату   просим   перечислять через (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаем реквизиты счета для перечисления пособия:

N счета _____________________ в филиале N _______________________________

отделения банка _________________________________________________________

                         (наименование банковской организации)

_______________ _____________________________ ___________________________

    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

_______________ _____________________________ ___________________________

    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Настоящим заявлением подтверждаем, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаем    согласие   Министерству  труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

_________________________________________________________________________

      находящееся в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве настоящего

согласия.

_______________ _____________________________ ___________________________

    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

_______________ _____________________________ ___________________________

    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" ___________________ 20__ г.    _____________

                                                             (подпись)