Приложение N 4. Заявление об учете в составе многодетной семьи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15 декабря 2016 г. N 150-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация многодетной
семьи (учет в составе многодетной
семьи) для получения мер
социальной поддержки"
(с изменениями от 15 декабря 2016 г.)

                                  Руководителю

                                  __________________________________

                                  (наименование уполномоченного

                                  __________________________________

                                  государственного учреждения Омской

                                  __________________________________

                                  области, находящегося в ведении

                                  __________________________________

                                  Министерства труда и социального

                                  развития Омской области)

                                ЗАВЛЕНИЕ

                 об учете в составе многодетной семьи

     Я, ___________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства места пребывания, фактического

                     проживания и номер телефона)

Дата регистрации _____________ предыдущее место жительства: ________

____________________________________________________________________

         (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                      фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу учесть в составе многодетной семьи: __________________________

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Указанное лицо детям, учтенным в составе многодетной семьи: ________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                 (фамилии, имена, отчества детей)

приходится __________________________ и в составе другой многодетной

               (степень родства)

семьи не учтено.

     Лицом,    уполномоченным   представлять   интересы    указанной

многодетной семьи в ходе ее регистрации   и   получать   ежемесячную

денежную выплату, является _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

     Прошу направить уведомление об учете  в   составе   многодетной

семьи либо об отказе в учете многодетной семьи  в  форме   документа

на бумажном носителе (электронного  документа)  (нужное подчеркнуть)

по адресу: ________________________________________________________.

     Сведения о представителе  (в случае   представления   заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

____________   _____________________________   _____________________

   (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     С условиями   и   порядком   регистрации   многодетных   семей,

предоставления мер социальной    поддержки,   размером   ежемесячной

денежной выплаты ознакомлен(а). Дети   на   полном   государственном

обеспечении не находятся.

     Предупрежден(а)   об   обязанности   сообщать   о   наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной  поддержки,

в том числе изменений состава семьи и места  жительства,  отчислении

детей    из   общеобразовательных   организаций,    профессиональных

образовательных организаций, образовательных   организаций   высшего

образования или изменении очной формы  обучения   детей   в   данных

организациях, в уполномоченное государственное   учреждение   Омской

области, находящееся в ведении Министерства  труда   и   социального

развития Омской области, а также  в   организации,   предоставляющие

соответствующие меры социальной поддержки, не позднее чем в месячный

срок со дня наступления указанных обстоятельств.

____________   _____________________________   _____________________

   (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     Настоящим заявлением  подтверждаю,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области,   расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

____________________________________________________________________

учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерство труда

               и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных,  т.е. их  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,     распространение,    обезличивание,

блокирование,   уничтожение   в  целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие на  обработку    персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

____________   _____________________________   _____________________

   (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г. ___________________

                                                      (подпись)