Приложение N 5. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 15 сентября 2016 г. N 69 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21
(с изменениями от 24 сентября 2015 г.,
15 сентября 2016 г.)

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

                                            В Министерство экономики

                                            Омской области

                                Заявка

      на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам

   малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат,

   связанных с осуществлением социально ответственной деятельности

    субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной

                     на решение социальных проблем

1.	__________________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем, по следующим направлениям: (нужное отметить)
		оплата аренды и (или) выкупа помещения, ремонта (реконструкции) помещения, покупки оборудования, мебели, материалов, инвентаря, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности;
		оснащение зданий, строений, сооружений, помещений и территорий, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности;
		обучение и подготовкой персонала.
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ____________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) ____________________________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН или ОГРНИП
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ___________________________________________________ Расчетный счет _______________________________________________________ Корреспондентский счет ________________________________________________ БИК ________________________________________________________________

     С условиями Порядка предоставления субсидий  субъектам   малого

и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат,  связанных

с осуществлением социально  ответственной   деятельности   субъектов

малого и среднего предпринимательства,   направленной   на   решение

социальных проблем, ознакомлен и согласен.

     Достоверность сведений, представленных  в   настоящей   заявке,

гарантирую.

Наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства         подпись          / Ф.И.О. /

дата ________

М.П. (если имеется)

_________________________________  _________   _____________________

(наименование субъекта малого      (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)