Приложение N 3.1. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 27 марта 2017 г. N 17 настоящий Административный регламент дополнен приложением N 3.1, вступающим в силу с 31 марта 2017 г.

Приложение N 3.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о продлении срока действия лицензии на осуществление

              розничной продажи алкогольной продукции

             при оказании  услуг общественного питания

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                       форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии N ____________________________

от __________________ на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции    при    оказании     услуг     общественного     питания

на    обособленном(ых)    подразделении(ях)    согласно   приложению

к заявлению.

Срок, на который испрашивается  продление  срока  действия  лицензии

______________________________

Необходимость направления решения   о   продлении   срока   действия

лицензии или об отказе в продлении срока действия  лицензии  в форме

электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)