Приложение N 1. Заявление об установлении (возобновлении) пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о порядке
установления, выплаты
и перерасчета пенсии
за выслугу лет

                                            Министру труда

                                            и социального развития

                                            Омской области

                                            (имя, отчество, фамилия)

                             Заявление

       об установлении (возобновлении) пенсии за выслугу лет

     Я, ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________

                               (почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
Контактный телефон

в соответствии со статьей ___ Кодекса о государственных   должностях

Омской области и государственной гражданской службе  Омской  области

(далее - Кодекс), либо статьей ___ Кодекса  и   пунктом   6   статьи

3 Закона Омской области "О введении  в  действие   и  об   изменении

отдельных положений Кодекса  о государственных   должностях   Омской

области и государственной   гражданской   службе   Омской   области"

(далее - Закон), либо пунктом 8  статьи  3  Закона,   либо   пунктом

9 статьи 3 Закона прошу (нужное подчеркнуть):

     1) установить пенсию за выслугу лет;

     2) возобновить выплату пенсии за выслугу лет.

     Уведомление о рассмотрении настоящего заявления прошу направить

по адресу: _________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

Назначена пенсия __________________________________________________.

                           (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный орган,  осуществляющий   пенсионное обеспечение,

___________________________________________________________________.

     Пенсию за выслугу  лет прошу  перечислять  (нужное подчеркнуть)

через:

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю  реквизиты   моего   счета   для   перечисления  пенсии

за выслугу лет: N счета ____________________________________________

в филиале N ________________________ отделения банка _______________

____________________________________________________________________

              (наименование кредитной организации)

БИК _________________, ИНН _________________, КПП _________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Обязуюсь сообщить в ___________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

  области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                      развития Омской области)

об истечении срока назначения страховой    пенсии  по   инвалидности

в течение 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства.

     Настоящим  заявлением   подтверждаю,  что  вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Обязуюсь сообщить в ___________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

  области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                       развития Омской области)

об обстоятельствах,  влекущих   приостановление   либо   прекращение

выплаты пенсии за выслугу лет  в течение 5   рабочих   дней   со дня

наступления таких обстоятельств, а именно о:

     1) замещении государственной должности Российской Федерации;

     2) замещении государственной должности   субъектов   Российской

Федерации (за исключением осуществления   депутатской   деятельности

без отрыва от основной деятельности);

     3) замещении  должности   государственной   службы   Российской

Федерации;

     4) замещении муниципальной должности на постоянной основе;

     5) замещении должности муниципальной службы;

     6) переходе   лица,   замещавшего   должность   государственной

гражданской службы   Омской   области,   лица,   ранее   замещавшего

на постоянной основе должность  в органах   государственной   власти

и управления Омской области, предусмотренную абзацем  первым  пункта

8 статьи 50 Кодекса, со страховой пенсии по старости (инвалидности),

пенсии, предусмотренной  пунктом 2   статьи 32   Закона   Российской

Федерации "О занятости населения  в Российской  Федерации"  (далее -

досрочно назначенная пенсия), на  иной   вид   пенсии,   назначаемой

в   соответствии   с  законодательством    Российской     Федерации,

за исключением перехода с досрочно назначенной  пенсии  на страховую

пенсию по старости;

     7) назначении лицу,   замещавшему   должность   государственной

гражданской службы Омской области, пенсии за выслугу лет  или  иного

дополнительного    пенсионного    обеспечения    либо   ежемесячного

пожизненного содержания,   а  также   установлении   дополнительного

пожизненного     материального    обеспечения     в     соответствии

с законодательством Российской Федерации,   Омской   области,   иных

субъектов Российской Федерации.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области,   расположенному   по адресу:

г. Омск,  ул.  Яковлева,  6,   на  обработку   содержащихся   в  нем

персональных данных, то есть   их  сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение   в   целях

установления (возобновления выплаты) пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

     Обработка   персональных   данных,  содержащихся  в  заявлении,

осуществляется на основании   согласия   на  обработку  персональных

данных заявителя, если иное не предусмотрено законодательством.

"__" __________ 20__ г.             Подпись заявителя ______________

--------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                      Расписка - уведомление

     От ____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.

Время приема заявления: _______________

Подпись специалиста ___________________

Тел.: _________________________________

Место для печати

(подпись, Ф.И.О. и должность специалиста,

уполномоченного регистрировать заявления)