Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг Омской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа), при получении у него гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 3
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 15 июня 2016 года N 94-п

Заявление
о предоставлении компенсации поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг Омской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа), при получении у него гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

     Прошу предоставить _________________________________________________

                       (полное наименование поставщика социальных услуг)

компенсацию    за   предоставленные    социальные   услуги    получателям

социальных    услуг,    предусмотренные    индивидуальными    программами

предоставления социальных услуг, в размере ______________________ руб. за

период с ___________________ 20____ г. по ___________________ 20____ г.

     Реквизиты счета для предоставления компенсации _____________________

________________________________________________________________________.

                     (реквизиты банковского счета)

     Уведомление о принятом решении  прошу направить в форме документа на

бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Приложение:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю, что вся предоставленная информация  является

полной и достоверной.

"____"_____________ 20____ г. _________ _________________________________

                              (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

     Регистрационный номер заявления: __________________________________.

     Дата приема заявления: "____"______________ 20____ г. ______________

                                                              (подпись)