Приложение. Акт проведения проверки выполнения условий выплаты ежемесячного денежного вознаграждения за осуществление опеки над совершеннолетним недееспособным гражданином

Приложение
к Порядку проведения проверки
выполнения условий выплаты
ежемесячного денежного
вознаграждения за осуществление
опеки над совершеннолетним
недееспособным гражданином

                              АКТ N _____

           проведения проверки выполнения условий выплаты

       ежемесячного денежного вознаграждения за осуществление

       опеки над  совершеннолетним недееспособным гражданином

                                     "___" _______________ 20____ г.

     Работниками ___________________________________________________

            (наименование территориального органа Министерства труда

                       и социального развития Омской области)

в составе:

___________________________________________________________________,

                    (фамилия, инициалы, должность)

___________________________________________________________________,

                    (фамилия, инициалы, должность)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, должность)

проведена проверка выполнения ______________________________________

                                   (фамилия, инициалы опекуна)

(далее - опекун)    условий    выплаты    ежемесячного     денежного

вознаграждения за осуществление опеки над __________________________

                                (фамилия, инициалы совершеннолетнего

______________________________________________ (далее - подопечный).

         недееспособного гражданина)

     По результатам проверки установлено, что опекуном  выполняются/

не выполняются (необходимое подчеркнуть)  условия,   предусмотренные

пунктом 1 статьи 42.1 Кодекса Омской  области  о  социальной  защите

отдельных категорий граждан _______________________________________,

     (заполняется в случае наличия условий, не выполненных опекуном)

что подтверждается следующими документами:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________.

                 ____________ ______________________________

                   (подпись)   (инициалы, фамилия опекуна)

                 ____________ ______________________________

                   (подпись)    (инициалы, фамилия лица,

                                 проводившего проверку)

                 ____________ ______________________________

                   (подпись)    (инициалы, фамилия лица,

                                 проводившего проверку)

                 ____________ ______________________________

                   (подпись)    (инициалы, фамилия лица,

                                 проводившего проверку)