Приложение N 5. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Приказ Министерства экономики Омской области от 2 ноября 2017 г. N 54

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21
(с изменениями от 24 сентября 2015 г.,
15 сентября 2016 г., 2 ноября 2017 г.)

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                Заявка

       на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам

       малого и среднего предпринимательства в целях возмещения

      затрат, связанных с осуществлением социально ответственной

             деятельности субъектов малого и среднего

           предпринимательства, направленной на решение

                          социальных проблем

1.	_______________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем, по следующим направлениям: (нужное отметить) /-\ | | оплата аренды и (или) выкупа помещения, ремонта \-/ (реконструкции) помещения, покупки оборудования, мебели, материалов, инвентаря, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности; /-\ | | оснащение зданий, строений, сооружений, помещений и \-/ территорий, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности; /-\ | | обучение и подготовка персонала. \-/
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ___________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________
4.	ИНН ________________________________________________________
5.	ОГРН или ОГРНИП ____________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка _________________________________________ Расчетный счет _____________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________________ БИК ________________________________________________________

     С  условиями  Порядка  предоставления  субсидий  субъектам  малого и

среднего  предпринимательства  в  целях  возмещения  затрат,  связанных с

осуществлением  социально  ответственной  деятельности субъектов малого и

среднего    предпринимательства,    направленной  на  решение  социальных

проблем, ознакомлен и согласен.

     Достоверность   сведений,   представленных   в   настоящей   заявке,

гарантирую.

     Дополнительно сообщаю, что я, ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество),

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

_________________________________________________________________________

         выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

согласен(на)   на   обработку   Министерством  экономики  Омской  области

(далее  -  Министерство),  расположенным  по адресу: г. Омск, ул. Красный

Путь, д. 5, в связи с подачей заявки на предоставление субсидии

                    _____________________________________________________

                            (цель обращения в Министерство)

следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     -