Приложение N 5. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Приказ Министерства экономики Омской области от 2 ноября 2017 г. N 54

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21
(с изменениями от 24 сентября 2015 г.,
15 сентября 2016 г., 2 ноября 2017 г.)

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                Заявка

       на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам

       малого и среднего предпринимательства в целях возмещения

      затрат, связанных с осуществлением социально ответственной

             деятельности субъектов малого и среднего

           предпринимательства, направленной на решение

                          социальных проблем

1.	_______________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем, по следующим направлениям: (нужное отметить) /-\ | | оплата аренды и (или) выкупа помещения, ремонта \-/ (реконструкции) помещения, покупки оборудования, мебели, материалов, инвентаря, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности; /-\ | | оснащение зданий, строений, сооружений, помещений и \-/ территорий, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности; /-\ | | обучение и подготовка персонала. \-/
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ___________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________
4.	ИНН ________________________________________________________
5.	ОГРН или ОГРНИП ____________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка _________________________________________ Расчетный счет _____________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________________ БИК ________________________________________________________

     С  условиями  Порядка  предоставления  субсидий  субъектам  малого и

среднего  предпринимательства  в  целях  возмещения  затрат,  связанных с

осуществлением  социально  ответственной  деятельности субъектов малого и

среднего    предпринимательства,    направленной  на  решение  социальных

проблем, ознакомлен и согласен.

     Достоверность   сведений,   представленных   в   настоящей   заявке,

гарантирую.

     Дополнительно сообщаю, что я, ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество),

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

_________________________________________________________________________

         выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

согласен(на)   на   обработку   Министерством  экономики  Омской  области

(далее  -  Министерство),  расположенным  по адресу: г. Омск, ул. Красный

Путь, д. 5, в связи с подачей заявки на предоставление субсидии

                    _____________________________________________________

                            (цель обращения в Министерство)

следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания);

     - места работы;

     - номеров телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность действий, совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне  известно,  что  в  случае  отзыва данного согласия на обработку

персональных данных Министерство вправе продолжить их обработку без моего

согласия   при   наличии   оснований,   установленных  частью  2 статьи 9

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Обработку персональных данных по поручению Министерства осуществляют

должностные  лица  Министерства,  перечень которых утвержден подпунктом 8

пункта  1 приказа Министерства экономики Омской области от 29 января 2016

года  N 7  "Об  обработке  персональных  данных  в Министерстве экономики

Омской области".*

Наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства          подпись                /Ф.И.О./

дата ________

М.П. (если имеется)

     * Согласие  на обработку персональных данных заполняется заявителями

- физическими  лицами,  осуществляющими  предпринимательскую деятельность

без образования юридического лица (индивидуальный предприниматель).

_________________________________    __________     _____________________

(наименование субъекта малого         (подпись)            (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)