Приложение N 6. Форма заявления о переоформлении лицензии осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 августа 2017 г. N 30 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 10 ноября 2011 г.,
4 июня 2012 г., 20 августа 2014 г.,
3 марта 2015 г., 10 августа 2017 г.)

Форма
заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                  Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за

   исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

  организациями и другими организациями, входящими в частную систему

   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

регистрационный N __________________________ от ________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,

                   ОГРН индивидуального предпринимателя)

в связи с (<*> указать причину):

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места нахождения юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого  вида деятельности

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
5	Сведения, содержащие новый адрес осуществления лицензируемого вида деятельности
6	Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о новых работах, о новых услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
15	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
16	Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
17	Примечания (при наличии)

просит переоформить лицензию  на осуществление  медицинской  деятельности

(за   исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

     Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

да/нет (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 _______________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)

______________ 20___ г.

     Примечание.  Для  переоформления лицензии при намерении осуществлять

медицинскую  деятельность  по  адресу,   не  указанному  в  лицензии  или

выполнять  новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую

деятельность  (за  исключением  указанной   деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

ранее не указанные в лицензии заполняются приложения к заявлению.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 августа 2017 г. N 30 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(с изменениями от 10 августа 2017 г.)

Сведения
для переоформления лицензии при намерении осуществлять медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по адресу, не указанному в лицензии

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Исходные данные	Сведения о лицензиате
1	Новый адрес места осуществления деятельности
2	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по указанному адресу:
	о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
	о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
	о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

______________________________                 _______________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 августа 2017 г. N 30 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(с изменениями от 10 августа 2017 г.)

Сведения
для переоформления лицензии при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), ранее не указанные в лицензии

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате
1	Сведения о новых работах, о новых услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
2	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по выполнению данных работ, оказанию данных услуг:
	о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
	о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
	о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

______________________________                 _______________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)