Приложение N 14. Форма описи прилагаемых документов для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 августа 2017 г. N 30 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 4 июня 2012 г.,
20 августа 2014 г., 3 марта 2015 г.,
10 августа 2017 г.)

Форма
описи прилагаемых документов для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

                      Опись прилагаемых документов

для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии лицензии

   на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                      инновационного центра "Сколково")

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а  Министерство  здравоохранения  Омской   области   приняло

нижеследующие   документы   для  предоставления / переоформления / выдачи

дубликата  или  копии  лицензии  (нужное  подчеркнуть)  на  осуществление

медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной  деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково"):

N п/п	Наименование документа	Данные и количество листов представляемого документа
1	Заявление о предоставлении / переоформлении / выдачи дубликата или копии лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
2	Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости)
3	Документы, необходимые для предоставления лицензии
3.1	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3.2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
3.3	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности у следующих лиц: - у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности; - у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности; - у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность; - у индивидуального предпринимателя
3.4	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников (для специалистов с медицинским образованием)
3.5	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
4	Документы, необходимые для переоформления лицензии
4.1	Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
4.2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.4.	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры, работников (для специалистов с медицинским образованием)
4.5.	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
5	Документы, необходимые для предоставления дубликата или копии
5.1	Испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии)
6	Дополнительно (по желанию) представлено

Документы сдал:                    Документы принял:

___________________________        ___________________________

 (ФИО, должность, подпись)          (ФИО, должность, подпись)

          М.П.                                 М.П.

"___" ______________ 20___ г.