Приложение. Заявление о возмещении затрат, связанных с предоставлением медицинских услуг

Приложение
к Порядку медицинского обслуживания
лиц, замещавших государственные
должности Омской области Губернатора
Омской области, Председателя
Законодательного Собрания Омской
области, и членов их семей

                                               Министру здравоохранения

                                               Омской области

                                Заявление

    о возмещении затрат, связанных с предоставлением медицинских услуг

 Я, ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающий (-ая) по адресу:

 ______________________________________________________________________,

              (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 в соответствии со статьей 14 Кодекса о государственных должностях Омской

 области  и  государственной  гражданской  службе  Омской   области прошу

 возместить затраты, связанные с предоставлением медицинских услуг (далее

 - возмещение затрат).

 Уведомление о рассмотрении настоящего заявления прошу выслать по адресу:

 _____________________________________________________________________.

                       (указывается почтовый адрес)

 Средства для возмещения затрат прошу перечислять (нужное подчеркнуть):

 1) на расчетный счет организации, оказывающей медицинские услуги;

 2) через организацию почтовой связи;

 3) через кредитную организацию.

 Сообщаю реквизиты моего счета для возмещения затрат:

 N счета _______________________________________________________________

 в филиале N __________________________________ отделения банка

 ______________________________________________________________________.

                   (наименование кредитной организации)

 Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству   здравоохранения

 Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Красный путь,  6,

 на обработку содержащихся в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 использование,     распространение,     обезличивание,     блокирование,

 уничтожение, в целях предоставления мер правовой  и  социальной  защиты,

 предусмотренных законодательством.

 Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" _________ 20____ г.           Подпись заявителя ________________

 К заявлению прилагаются:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________________________

 Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г. Подпись специалиста _____

--------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 От ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: __________________________

 Дата приема заявления: "____" ______ 20__ г. Подпись специалиста ______

 Тел.: ______________________.