Приложение N 5. Заявка на предоставление права пользования участком недр с указанием места расположения участка недр и целей его использования

Приложение N 5
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление
и выдача лицензии на пользование
участками недр местного значения"

                                                  Министру

                                                  природных ресурсов и

                                                  экологии Омской области

                                Заявка

     Прошу предоставить право пользования недрами с целью _______________

_________________________________________________________________________

                     (вид пользования недрами)

на _____________________________________________ месторождении (участке),

(наименование месторождения (участка) подземных вод)

расположенном ___________________________________________________________

                              (расстояние от ближайшего

_________________________________________________________________________

          населенного пункта, сторона света, район области)

Необходимые документы прилагаются.

Руководитель предприятия _________ ______________________________________

(занимаемая должность)   (подпись)               (Ф.И.О.)