Приложение N 4. Заявка о предоставлении права пользования участком недр с указанием места расположения участка недр и целей его использования

Приложение N 4
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление
и выдача лицензии на пользование
участками недр местного значения"

                                                  Министру

                                                  природных ресурсов и

                                                  экологии Омской области

                                Заявка

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

площадью ________________ га для геологического изучения с целью поиска и

оценки общераспространенных полезных ископаемых, расположенным __________

________________________________________________________________________,

     (расстояние от ближайшего населенного пункта, сторона света,

                            район области)

сроком на _______ лет, на глубину до _______ метров от поверхности земли.

Необходимые документы прилагаются

Руководитель предприятия _________ ______________________________________

(занимаемая должность)   (подпись)               (Ф.И.О.)