Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Администрации города Омска от 28 июня 2016 г. N 800-п настоящий административный регламент дополнен приложением N 3
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Социальная поддержка
граждан, находящихся в трудной
жизненной ситуации (город Омск)"
Заявление (согласие)
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)
документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
и члены моей семьи:
1. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________
выдан ______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: _____________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" в целях
оказания адресной социальной поддержки в связи с трудной жизненной
ситуацией, настоящим даю (даем) департаменту общественных отношений
и социальной политики Администрации города Омска, находящемуся
по адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 34, Казенному учреждению
города Омска "Управление по обеспечению деятельности Администрации
города Омска", находящемуся по адресу: город Омск, улица Гагарина,
дом 32, корпус 1, администрации ___________ административного округа
города Омска, находящейся по адресу: город Омск, ___________________
_____________________________________________, согласие на обработку
моих (наших) персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение, которое распространяется
на следующую информацию: фамилию, имя, отчество; дату, год и место
рождения; адреса регистрации и места жительства; наименование,
серию, номер, дату выдачи документов, удостоверяющих личность,
наименование органов, выдавших документы, удостоверяющие личность;
наименование, серию, номер дату выдачи документов, подтверждающих
родственные отношения меня и членов моей семьи, наименование
органов, выдавших документы, подтверждающие родственные отношения;
сведения об идентификационном номере налогоплательщика, сведения
о страховом номере индивидуального лицевого счета, сведения
о доходах, сведения о наличии (отсутствии) записи о регистрации
прав, запрещений, арестов и ограничений (обременений) на объекты
недвижимости, находящиеся в собственности у меня и членов моей
семьи, сведения о трудной жизненной ситуации, сведения о наличии
(отсутствии) жилых помещений и другого недвижимого имущества
у меня и членов моей семьи, сведения о документах, удостоверяющих
эти права; наименование, серию, номер, наименование органов и дату
выдачи документов, подтверждающих образование, трудовые отношения;
информацию о тяжелой форме хронического заболевания меня или членов
моей семьи.
Я (Мы) согласен(ы) на обработку моих (наших) персональных
данных.
Мое (Наше) согласие действует до даты подачи мною (нами)
заявления об отзыве настоящего согласия в письменном виде.
Подписи членов семьи:
1. ____________________________________________(___________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
2. ____________________________________________(___________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
3. ____________________________________________(___________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
4. ____________________________________________(___________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
5. ____________________________________________(___________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата __________
Подписи подтверждаю ________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного
лица, удостоверяющего заявление граждан)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.