Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение государственного технического осмотра
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"

Акт
государственного технического осмотра машины

                                              "____" ___________ 20___ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

_________________________________________________________________________

        (наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца ____________

_________________________________________________________________________

              (И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)

     Марка __________________________ Заводской N _______________________

     Год выпуска ________________________________

     Государственный регистрационный знак _______________________________

     Двигатель N _____________ Коробка передач N ________________________

     Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

     Наработка с начала эксплуатации ___________ моточасов ______________

     Состоит на учете в инспекции гостехнадзора _________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование инспекции)

     Обнаружены технические неисправности _______________________________

_________________________________________________________________________

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ ______________ Эксплуатация запрещена с изъятием ________

                                     (исправна, неисправна)

_________________________________________________________________________

       (талон о прохождении государственного технического осмотра,

                           регистрационный знак)

     Государственный инженер-

     инспектор гостехнадзора _______________ ____________________________

                               (подпись)            (И., О., Фамилия)

                                М.П.

     Копию акта получил ___________________

                        (подпись владельца)

     После  устранения  неисправностей  необходимо  представить машину на

повторный технический осмотр по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

        (число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

     Повторный технический осмотр пройден "___" _______________ 20___ г.

     Заключение _________________________________________________________

                                (исправна, неисправна)

     Государственный инженер-

     инспектор гостехнадзора _____________________ ______________________

                                  (подпись)           (И., О., Фамилия)

     Талон  (допуск  на  эксплуатацию)   о  прохождении  государственного

технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

____________ ____________ _________________________

 (должность)  (подпись)        (И., О., Фамилия)

Акт
государственного технического осмотра группы машин

                                              "___" ____________ 20___ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

_________________________________________________________________________

         (наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)

совместно с _____________________________________________________________

             (Фамилия, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре)

_________________________________________________________________________

проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (предприятие, организация, ведомственная подчиненность)

_________________________________________________________________________

     При государственном техническом осмотре установлено следующее:

1. Представлено  на  государственный  технический осмотр _________ единиц

                                                          (кол-во)

следующих машин:

N п/п	Наименование	Государственный регистрац. знак	Порядковый номер завода-изготовителя				Наработка в моточасах с начала эксплуатации	Год выпуска	Заключение о прохождении гостехосмотра	Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки о его изъятии
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Прошли государственный технический осмотр __________ единиц машин.

                                           (кол-во)

Не прошли государственный технический осмотр ________ единиц машин, в том

числе по причинам:                           (кол-во)

технической неисправности _____________ единиц;

                            (кол-во)

капитального ремонта __________ единиц;

                      (кол-во)

несоответствия     конструкции     требованиям     нормативно-технической

документации __________ единиц.

              (кол-во)

2. Не представлено на государственный технический  осмотр ________ единиц

машин:                                                    (кол-во)

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации ____________ ______________________

                                       (подпись)       (И., О., Фамилия)

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ____________ ______________________

                                       (подпись)       (И., О., Фамилия)

Государственный инженер-инспектор

гостехнадзора                        _____________ ______________________

                                      (подпись)      (И., О., Фамилия)

Члены комиссии:                      _____________ ______________________

                                      (подпись)      (И., О., Фамилия)

                                     _____________ ______________________

                                      (подпись)      (И., О., Фамилия)

Талоны   (допуски  на   эксплуатацию)   о  прохождении   государственного

технического  осмотра  в количестве ________ единиц получил представитель

предприятия, организации             _____________ ______________________

                                       (подпись)     (И., О., Фамилия)