Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 27 марта 2017 г. N 17 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 31 марта 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 18 сентября 2015 г.,
18 февраля 2016 г., 27 марта 2017 г.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о продлении срока действия лицензии на осуществление

             розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                     форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии N ______________ от __________

на    осуществление    розничной   продажи   алкогольной   продукции

на    обособленном(ых)    подразделении(ях)    согласно   приложению

к заявлению.

Срок, на который испрашивается  продление  срока  действия  лицензии

_______________________________

Необходимость направления решения   о   продлении   срока   действия

лицензии или об отказе в продлении срока действия  лицензии  в форме

электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)