Приложение N 2.1. Заявление о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Информация об изменениях:

Приложение 2.1 изменено. - Приказ Министерства экономики Омской области от 12 октября 2017 г. N 52

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 12 октября 2017 г.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче лицензии на осуществление

                  розничной продажи алкогольной продукции

                 при оказании услуг общественного питания

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                            юридического лица)

Место нахождения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Прошу  выдать  лицензию  на  осуществление  розничной продажи алкогольной

продукции  при  оказании  услуг общественного питания на обособленном(ых)

подразделении(ях):

N п/п

Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)

Тип обособле