Приложение N 3. Форма заявки на участие в отборе монопрофильных муниципальных образований Омской области на предоставление субсидии бюджетам монопрофильных муниципальных образований Омской области на софинансирование мероприятий муниципальных программ (подпрограмм) развития малого и среднего предпринимательства в части реализации мероприятий по поддержке социального предпринимательства - предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

Приложение N 3
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 10 октября 2017 г. N 50

Форма
заявки на участие в отборе монопрофильных муниципальных образований Омской области на предоставление субсидии бюджетам монопрофильных муниципальных образований Омской области на софинансирование мероприятий муниципальных программ (подпрограмм) развития малого и среднего предпринимательства в части реализации мероприятий по поддержке социального предпринимательства - предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

	В Министерство экономики Омской области
Заявка на участие в отборе монопрофильных муниципальных образований Омской области на предоставление субсидии бюджетам монопрофильных муниципальных образований Омской области на софинансирование мероприятий муниципальных программ (подпрограмм) развития малого и среднего предпринимательства в части реализации мероприятий по поддержке социального предпринимательства - предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

1.	Наименование участника отбора (монопрофильного муниципального образования Омской области) _________________________________________________________________
2.	Наименование мероприятия муниципальной программы поддержки малого и среднего предпринимательства, название и реквизиты муниципальной программы малого и среднего предпринимательства (далее - муниципальная программа)_______________________________________________________ _________________________________________________________________
3.	Должностное лицо органа местного самоуправления Омской области, курирующее поддержку предпринимательства и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
4.	Предполагаемая сумма расходов местного бюджета Омской области на реализацию мероприятия муниципальной программы поддержки малого предпринимательства (тыс. рублей) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
5.	Освоенная сумма расходов местного бюджета Омской области на реализацию мероприятия муниципальной программы поддержки малого предпринимательства (тыс. рублей) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
6.	Перечень прилагаемых документов: 1) копия муниципальной программы поддержки малого предпринимательства, заверенная Администрацией монопрофильного муниципального образования Омской области; 2) копия порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем, заверенная Администрацией монопрофильного муниципального образования Омской области; 3) копия утвержденного решения представительного органа муниципального образования о местном бюджете на текущий финансовый год, предусматривающего расходы местного бюджета на обеспечение доли софинансирования в отношении мероприятий по поддержке социального предпринимательства - предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем, муниципальной программы, заверенная Администрацией монопрофильного муниципального образования Омской области.

С условиями отбора монопрофильных муниципальных образований Омской области ознакомлен и согласен.      Достоверность представленной в составе настоящей заявки информации гарантирую.
Руководитель органа местного самоуправления Омской области			подпись	/ ФИО /
дата
М.П.