Приложение N 3. Форма заявления о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на строительство в случае
проведения работ по сохранению
объекта культурного наследия,
затрагивающих конструктивные
и другие характеристики надежности
и безопасности такого объекта"

Форма заявления о продлении срока действия разрешения на строительство

Реквизиты бланка организации (для юридических лиц)

Министерство культуры Омской области ул. Гагарина, 22 г. Омск 644043

Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (местонахождение) Заявителя:

(район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Прошу продлить срок действия выданного

(указать орган, выдавший разрешение)

разрешения на строительство

от

N

сроком на

день/дня/дней (ненужное зачеркнуть)

на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

(указать наименование объекта)

расположенного на земельном участке по адресу:

(город, район, улица, номер участка)

Причина необходимости продления срока действия:

(обоснование необходимости продления срока действия разрешения на строительство)

Дата окончания срока действия ранее выданного разрешения на строительство

Срок продления ранее выданного разрешения на строительство

Прошу принятое решение (разрешение на строительство или отказ в выдаче разрешения на строительство):

выдать лично на руки;

направить по почте;

направить на электронный адрес.

Приложение:

оригинал разрешения на строительство в ___ экз. на ___ л.

		проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, подтверждающая необходимость продления срока действия разрешения на строительство в ___ экз. на ___ л.

(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)

"

"

20

г.