Приложение N 4. Заявление об аннулировании сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 4
к Регламенту государственной
информационной системы
Омской области "Государственный
удостоверяющий центр
Омской области"

                                  Заявление

     об аннулировании сертификата ключа проверки электронной подписи

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование Абонента системы)

в лице _________________________________________________________________,

                  (должность руководителя Абонента системы)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество руководителя Абонента системы)

действующего на основании _______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                   подтверждающего полномочия заявителя)

в связи с _______________________________________________________________

   (причина аннулирования сертификата ключа проверки электронной подписи)

просит аннулировать сертификат ключа проверки электронной  подписи своего

уполномоченного лица:

________________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица Абонента системы)

Серийный номер сертификата ключа подписи _______________________________.

Владелец сертификата ключа подписи    _____________    __________________

                                        (подпись)        (И.О. Фамилия)

"____" _______________ 20____ г.

Руководитель Абонента системы         _____________    __________________

                                        (подпись)        (И.О. Фамилия)

"____" ______________ 20____ г.

МП

     От имени заявителя настоящее заявление подано его представителем*:

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

действующим на основании доверенности __________________________________.

                                          (дата и номер доверенности)

Представитель заявителя    _____________    _____________________________

                             (подпись)             (И.О. Фамилия)

"____" ______________ 20____ г.

* Указывается в случае подачи заявления от заявителя его представителем.