Приложение N 4. Справка о предоставляемом участке земли, на котором возможно создание семейного (родового) захоронения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление участка
земли для создания семейного
(родового) захоронения
на общественных кладбищах,
расположенных на территории
города Омска"

                              Справка

            о предоставляемом участке земли, на котором

         возможно создание семейного (родового) захоронения

На территории ________________________________ кладбища города Омска

Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информация о возможности предоставления участка земли  для  создания

семейного (родового) захоронения (заполнить нужное):

1) возможно предоставить участок  земли   для   создания   семейного

(родового) захоронения, находящийся: квартал N ______, аллея N ____,

ряд N _____, могила N ______ место N ________; площадь ________;

2) невозможно предоставить участок земли  для   создания   семейного

(родового) захоронения в связи _____________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                          (причина отказа)

Директор

Бюджетного учреждения

города Омска "Комбинат

специальных услуг"               ___________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                М.П.

_________________ 20___ г.

      (дата)