Приложение N 1. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление участка
земли для создания семейного
(родового) захоронения
на общественных кладбищах,
расположенных на территории
города Омска"

                           Первому заместителю Мэра города Омска,

                           директору департамента городского

                           хозяйства Администрации города Омска

                           _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество руководителя)

                           от ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, документ,

                                          удостоверяющий

                           _________________________________________

                                  личность, адрес регистрации

                                     по месту жительства,

                           _________________________________________

                           контактный  телефон - в отношении каждого

                                        из заявителей)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                              Заявление

            о предоставлении участка земли для создания

                 семейного (родового) захоронения

     Просим предоставить участок земли на __________________________

кладбище, для создания семейного (родового) захоронения граждан:

     1. ___________________________________________________________;

                  (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     2. ___________________________________________________________;

                  (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     3. ___________________________________________________________;

                  (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     4. ___________________________________________________________;

                  (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     5. ___________________________________________________________.

                  (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     Обязуемся    использовать   предоставленный    участок    земли

в соответствии с его назначением и  не  предоставлять  его   третьим

лицам.

     Во исполнение требований Федерального закона  "О   персональных

данных"    даем   согласие   департаменту    городского    хозяйства

Администрации города Омска на обработку  наших  персональных  данных

в связи с рассмотрением вопроса  о  предоставлении   участка   земли

для создания семейного  (родового)   захоронения.   Под   обработкой

персональных данных мы понимаем действия (операции)  с персональными

данными, включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение),   использование,  распространение

(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку действует (отметить нужное):

     - бессрочно;

     - до ________________.

           (указать дату)

     В случае  отзыва  настоящего   согласия   обязуемся   направить

письменное    заявление    в    департамент   городского   хозяйства

Администрации города Омска с  указанием  даты  прекращения  действия

согласия.

     Ответ просим (отметить нужное):

     - выдать на руки;

     - направить по почте;

     - направить в электронной форме.

     Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

____________________ 20____ г.              ________________________

      (дата)                                        (подписи)

                                            ________________________

                                            ________________________

                                            ________________________

                                            ________________________