Приложение N 1. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Включение молодых
специалистов, работающих
в муниципальных бюджетных
организациях города Омска,
в списки претендентов на получение
социальных выплат на приобретение
(строительство) жилого помещения"

                                 В Администрацию города Омска

                                 от _______________________________,

                                 проживающего: ____________________,

                                 контактный телефон: _______________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                  на обработку персональных данных

     Я (Мы),_______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _____________

номер _______________ выдан ________________________________________

                                    (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

1. _________________________________________________________________

             (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                       число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _____________

номер _______________ выдан ________________________________________

                                    (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

               (родственные отношения, Ф.И.О., число,

                        месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _____________

номер _______________ выдан ________________________________________

                                    (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

               (родственные отношения, Ф.И.О., число,

                        месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _____________

номер _______________ выдан ________________________________________

                                    (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года   N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"    в    целях    включения   заявителя

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

в списки претендующих на получение выплат   на   строительство   или

приобретение жилых помещений, настоящим даю   (даем)    департаменту

жилищной   политики   Администрации   города   Омска,   находящемуся

по адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 32, корпус 1,   Казенному

учреждению города Омска "Управление   по  обеспечению   деятельности

Администрации города Омска", находящемуся  по  адресу:  город  Омск,

улица Гагарина,  д. 34,   согласие   на   обработку   моих   (наших)

персональных данных, то есть их сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение, которое  распространяется   на  следующую   информацию:

фамилию, имя, отчество; дату,   год   и   место   рождения;   адреса

регистрации и места жительства; наименование, серию,   номер,   дату

выдачи документов, удостоверяющих личность,  наименование   органов,

выдавших документы, удостоверяющие личность;  наименование,   серию,

номер дату выдачи документов, подтверждающих родственные   отношения

меня и членов моей семьи, наименование органов, выдавших  документы,

подтверждающие    родственные   отношения;    сведения   о   наличии

(отсутствии) у меня жилых помещений и другого недвижимого имущества,

сведения  о документах,   удостоверяющих   эти   права;   информацию

о тяжелой форме хронического заболевания меня или членов моей семьи.

     Я (Мы) согласен(ы) на обработку   моих   (наших)   персональных

данных с использованием средств автоматизации или без  использования

таких средств.

     Мое (Наше) согласие действует до  даты   подачи   мною   (нами)

заявления об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. _______________________________________________ (_______________)

                     (Ф.И.О.)                          (подпись)

2. _______________________________________________ (_______________)

                     (Ф.И.О.)                          (подпись)

3. _______________________________________________ (_______________)

                     (Ф.И.О.)                          (подпись)

4. _______________________________________________ (_______________)

                     (Ф.И.О.)                          (подпись)

Подпись

_______________________________________________________ подтверждаю.

(должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего

              заявление гражданина)