Приложение N 3. Заявление о назначении дополнительного пособия на погребение умершей женщины-участницы Великой Отечественной войны

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 ноября 2016 г. N 138-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение дополнительного
пособия на погребение умершей
женщины-участницы Великой
Отечественной войны"
(с изменениями от 14 ноября 2016 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении дополнительного пособия на погребение умершей

              женщины-участницы Великой Отечественной войны

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу   назначить   дополнительное   пособие   на   погребение    умершей

женщины-участницы  Великой   Отечественной   войны   (далее  -  пособие),

предусмотренное  Кодексом  Омской  области  о социальной защите отдельных

категорий граждан.

     В случае  принятия  решения об  отказе в назначении  пособия  прошу

направить  соответствующее  уведомление  в форме  документа  на  бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: _______

______________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N _________________ отделения банка ____________________________________.

                                    (наименование кредитной организации)

"__" ____________ 20__ г.        Подпись заявителя ______________________

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

        находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" ________ 20__ г.    _________________   ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.     _____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.     _____________________

                                                          (подпись)