Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 22 января 2014 г. N 10-п "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта, на территории Омской области"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта, на территории Омской области"
- Приложение N 5. Лист собеседования
Приложение N 5. Лист собеседования
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение государственной
социальной помощи, в том числе
на основании социального контракта,
на территории Омской области"
ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и наименование должности работника территориального органа
Министерства труда и социального развития Омской области)
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе
социального контракта ___________________________________________________
|
Сведения о заявителе и членах его семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу | |||||
|
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Место работы |
Родственные отношения |
Сумма дохода за 3 месяца |
Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/ супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
Среднедушевой доход составляет _______________ руб., что ________________
(выше, ниже)
величины прожиточного минимума, установленного для соответствующих
социально-демографических групп населения Омской области.
Финансовое положение (в т.ч. наличие личного подсобного хозяйства или
крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) ____________________________
_________________________________________________________________________
Отношения с членами семьи _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Сложности в семье _______________________________________________________
Возможности (трудовой потенциал) ________________________________________
_________________________________________________________________________
Проблемы (трудности) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Пожелания семьи (одиноко проживающего гражданина) _______________________
_________________________________________________________________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной
ситуации (мнение заявителя) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Другое __________________________________________________________________
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) __________________
_________________________________________________________________________
(заполняется специалистом)
Сведения с моих слов указаны верно _________________ ___________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия)
"__" ______________ 20__ г.
Специалист ___________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)