Приложение N 7. Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на реализацию социально значимого проекта (программы)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 8 февраля 2016 г. N 20-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 17-п
(с изменениями от 19 февраля 2015 г., 8 февраля 2016 г.)

Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на реализацию социально значимого проекта (программы) _______________________________________________________________________ наименование социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере (далее - некоммерческая организация)
1	Сокращенное наименование некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Реквизиты банковского счета
6	Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации
7	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
8	Наименование должности руководителя
9	Фамилия, имя, отчество руководителя
10	Контактные телефоны
11	Численность работников
12	Численность добровольцев
13	Численность учредителей, участников, членов
Информация о социально значимом проекте (программе) (далее - проект (программа)), представленная в составе заявки о предоставлении субсидии на реализацию социально значимых проектов (программ)
14	Наименование проекта (программы)
15	Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект (программу)
16	Дата утверждения проекта (программы)
17	Сроки реализации проекта (программы)
18	Сроки реализации мероприятий проекта (программы), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
19	Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы)
20	Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета
21	Предполагаемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет средств местных бюджетов
22	Предполагаемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет внебюджетных источников
23	Расчет (смета) затрат на осуществление мероприятий, предлагаемых к финансированию за счет субсидии
24	Ожидаемые результаты с отражением показателей (индикаторов) результативности использования субсидии

     Достоверность    информации    (в   том    числе   документов),

представленной в составе заявления на участие  в  конкурсном  отборе

некоммерческих организаций для предоставления субсидии на реализацию

социально значимого проекта (программы) подтверждаю.

     С условиями   конкурсного  отбора  и  предоставления   субсидии

ознакомлен и согласен.

     Выражаю согласие на обработку персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении и представленных  некоммерческой  организацией

документах,   указанных  в  пункте  4  Порядка   определения  объема

и предоставления субсидий социально  ориентированным  некоммерческим

организациям,   осуществляющим   деятельность  в  социальной  сфере,

утвержденного    постановлением   Правительства    Омской    области

от 13 марта 2013 года N 43-п.

____________________________________ _________ _____________________

(наименование должности руководителя (подпись)  (инициалы, фамилия)

некоммерческой организации)

                                            М.П.

"__" ________ 20__ г.