Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты опекуну совершеннолетнего недееспособного гражданина

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
опекунам совершеннолетних
недееспособных граждан"

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                  (наименование территориального органа

                                _________________________________________

                                Министерства труда и социального развития

                                _________________________________________

                                               Омской области)

                                _________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежемесячной денежной выплаты опекуну совершеннолетнего

                      недееспособного гражданина

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________ (далее - опекун),

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документ		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением Правительства Омской области от

2 июля 2014 года N 140-п  "О мерах  социальной поддержки, предоставляемых

опекунам   совершеннолетних   недееспособных   граждан"   назначить  меру

социальной   поддержки  в  виде  ежемесячной  денежной  выплаты  опекунам

совершеннолетних  недееспособных  граждан  (далее - ежемесячная  денежная

выплата):

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного гражданина,

            адрес его места жительства или места пребывания)

     Настоящим    заявлением    подтверждаю,  что  соответствую  условиям

назначения  меры социальной поддержки в виде выплаты ежемесячной денежной

выплаты,  предусмотренным  пунктом 1 статьи 42.1 Кодекса Омской области о

социальной защите отдельных категорий граждан.

     С    размером   и  порядком  выплаты  ежемесячной  денежной  выплаты

ознакомлен(а).

     Ежемесячную    денежную  выплату  прошу  перечислять  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю   реквизиты  счета  для  перечисления  ежемесячной  денежной

выплаты: N счета ______________________________________________ в филиале

N __________ отделения банка ___________________________________________.

                              (наименование кредитной организации)

     Прошу  направить  уведомление  о  назначение  (отказе  в назначении)

ежемесячной  денежной  выплаты  в  форме  документа  на бумажном носителе

(электронного        документа)        (нужное        подчеркнуть)     по

адресу: ________________________________________________________________.

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, _______________________________________________________,

                 (наименование территориального органа Министерства труда

                          и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в  целях,  связанных  с  назначением  и  выплатой  ежемесячного денежного

вознаграждения    за    осуществление    опеки    над    совершеннолетним

недееспособным гражданином.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

"___" __________ 20__года _________________ _____________________________

                          (подпись опекуна)   (инициалы, фамилия опекуна)

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления "____" _________ 20__ года ________________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления "___" __________ 20___ года _______________________

                                                        (подпись)