Приложение

Приложение
к приказу Министерства
природных ресурсов
и экологии Омской области
от 29.12.2016 г. N 95

"Приложение N 1
к приказу Министерства
природных ресурсов
и экологии Омской области
от 23 ноября 2011 года N 58

                               СВЕДЕНИЯ

         о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе,

                    органе местного самоуправления

____________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица, индивидуального

           предпринимателя, органа местного самоуправления)

____________________________________________________________________

    (сокращенное наименование юридического лица, индивидуального

           предпринимателя, органа местного самоуправления)

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОКПО _______________________________________________________________

ОКТМО ______________________________________________________________

ОКВЭД ______________________________________________________________

Место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя,

органа местного самоуправления

____________________________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя ________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Факс _______________________________________________________________

E-mail _____________________________________________________________

Реквизиты лицензии на осуществление деятельности  по  обезвреживанию

и   размещению   отходов   I - IV   классов    опасности,   лицензии

на   осуществление   деятельности   по   сбору,   транспортированию,

обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению   отходов   I - IV

классов опасности __________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель _____________________/ _______________________________/

                   (подпись)             (расшифровка подписи)

МП                                     "___" _________________ года"