Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на получение в собственность легкового автомобиля, выданного органами социальной защиты населения Омской области в соответствии с медицинскими показаниями бесплатно в безвозмездное пользование до 1 января 2005 года

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 3 марта 2016 г. N 39-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку выдачи инвалидам
разрешений на получение в
собственность легковых автомобилей,
выданных им органами социальной
защиты населения Омской области в
соответствии с медицинскими
показаниями бесплатно в безвозмездное
пользование до 1 января 2005 года
(с изменениями от 3 марта 2016 г.)

                                     Руководителю Управления Министерства

                                     труда и социального развития Омской

                                     области

                                     по __________________________________

                                      (наименование района Омской области)

                                 Заявление

  о выдаче разрешения на получение в собственность легкового автомобиля,

      выданного органами социальной защиты населения Омской области в

     соответствии с медицинскими показаниями бесплатно в безвозмездное

                     пользование до 1 января 2005 года

 Я, _______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

 проживающий (ая) по адресу:____________________________________________

 _______________________________________________________________________,

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 прошу выдать разрешение на получение в собственность легкового автомобиля

 __________________________, кузов N ________________________,

               (марка автомобиля)

 двигатель N _________________________, выданного мне органами  социальной

 защиты населения Омской области в соответствии с медицинскими показаниями

 бесплатно в безвозмездное пользование в  качестве  технического  средства

 реабилитации __________________________.

                                     (указывается дата выдачи)

 Уведомление о принятом решении  прошу  направить  в  форме   документа на

 бумажном   носителе   (электронного   документа)   (нужное   подчеркнуть)

 по адресу: ______________________________________________________________

 __________________________________________________________________.

 К заявлению прилагаются:

 1) ______________________________________________________________;

 2) ______________________________________________________________;

 3) ______________________________________________________________.

 Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является  полной

 и достоверной.

 Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству  труда  и  социального

 развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,

 6, и Управлению Министерства труда и социального развития Омской  области

 по ____________________________________, расположенному

                   (наименование района Омской области)

 по адр