Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 29 декабря 2017 года N 131-п

                                                             Руководителю

                               __________________________________________

                                    (наименование государственного

                               __________________________________________

                                       учреждения Омской области -

                               __________________________________________

                                       многофункционального центра

                               __________________________________________

                                      предоставления государственных

                               __________________________________________

                               и муниципальных услуг (далее - учреждение)

                               Заявление

       о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям в связи

            с рождением третьего ребенка или последующих детей

          в период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2018 года

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес места жительства и номер телефона (при наличии))

дата регистрации ____________,

Дата рождения			Место рождения			Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид					Номер (серия)
Кем выдан					Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу   предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  семьям  в  связи  с

рождением третьего ребенка или последующих детей в период с 1 января 2018

года по 31 декабря  2018  года  (далее - ежемесячная  денежная  выплата),

предусмотренную   пунктом   1   Указа   Губернатора  Омской   области  от

21 декабря 2017 года  N 211  "О  мерах  по  реализации  Указа  Президента

Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 606", в отношении _____________

___________________________________ ребенка _____________________________

(какого по счету ребенка, рожденного       (фамилия, имя, отчество, дата

матерью данного ребенка, не считая                    рождения)

  детей, в отношении которых мать

    лишена родительских прав)

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что за период с ______________ по ______________ доход моей

семьи составил ___________________________________________ руб._____ коп.

                         (цифрами и прописью)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения дохода

     Прошу исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи  выплаченные

алименты на содержание несовершеннолетних детей в сумме _________________

______ руб. ________ коп., за период с ____________________ по __________

_____________.

     С отцом (матерью) ребенка (детей) состою (не состою) в браке (нужное

подчеркнуть) ___________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество другого родителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства другого родителя)

дата регистрации ____________.

     С размером, условиями и порядком предоставления ежемесячной денежной

выплаты, в  соответствии  с  Порядком  учета  состава  семьи,  исчисления

среднего дохода  на  одного  члена  семьи,  утвержденного  постановлением

Правительства  Омской  области  от  31   декабря   2004   года   N 104-п,

ознакомлен(а).  Ранее  право   на   ежемесячную   денежную   выплату   не

использовал(а).   Ежемесячная   денежная   выплата   не  предоставлялась.

Родительских прав не лишен(а) (в  родительских  правах  не  ограничен(а))

(в  отношении  любого  из  детей).  Ребенок  на  полном   государственном

обеспечении не находится. Места жительства за пределами Омской области не

имею.

     Предупрежден(а) об обязанности сообщить учреждению, предоставляющему

ежемесячную  денежную  выплату,  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

утрату  права  на  нее, в течение  14 календарных дней со дня наступления

таких обстоятельств, в том числе:  прекращении  проживания  на территории

Омской области, изменении дохода, дающего право на получение  ежемесячной

денежной   выплаты,   помещении   ребенка   на   полное   государственное

обеспечение,  лишении  родительских  прав  (ограничении  в   родительских

правах) в отношении любого из детей.

     Ежемесячную  денежную  выплату  прошу  перечислять   через   (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления  ежемесячной денежной

выплаты: N счета ________________________________________________________

в филиале N __________ отделения банка _________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     В  случае  принятия  решения  об отказе в предоставлении ежемесячной

денежной выплаты прошу направить  уведомление  об  отказе  по  адресу  (в

случае направления настоящего заявления в  форме  электронного  документа

указывается адрес электронной почты, в  случае  представления  настоящего

заявления в письменной форме указывается почтовый адрес):

________________________________________________________________________.

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

_______________ ___________________________________ _____________________

     (дата)       (инициалы, фамилия, заявителя)     (подпись заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (наименование учреждения)

расположенному по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______________ ___________________________________ _____________________

     (дата)        (инициалы, фамилия заявителя)     (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ________________

     Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. _______________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ________________

     Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. _______________________

                                                        (подпись)