Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 17 июля 2017 г. N 78-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение компенсации
расходов по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан"
(с изменениями от 17 июля 2017 г.)

                      Руководителю

                      ______________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

                      ______________________________________________

                      учреждения Омской области, находящегося

                      ______________________________________________

                      в ведении Министерства труда

                      ______________________________________________

                      и социального развития Омской области)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении компенсации расходов по оплате жилого помещения

            и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

     Я, ___________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

               (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе(ах), дающем(их) право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (наименование категории)

прошу  в соответствии   со   статьей   25   Кодекса  Омской  области

о  социальной   защите   отдельных   категорий   граждан   назначить

компенсацию расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

(далее - компенсацию).

     В случае  принятия   решения   об   отказе   в   предоставлении

компенсации прошу направить соответствующее  уведомление   в   форме

документа на бумажном носителе  (электронного   документа)   (нужное

подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________.

     Выплату прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления компенсации __________________

___________________________________________________________________.

                   (реквизиты банковского счета)

"___" ______ 20__ г. _________________   ___________________________

                    (подпись заявителя)      (инициалы, фамилия

                                                 заявителя)

     Настоящим подтверждаю,  что   вся   представленная   информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области,   расположенному   по адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

    (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

___________________________________________________________________,

  области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                     развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на    обработку    своих    персональных   данных,   т.е. их   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),     использование,    распространение,    обезличивание,

блокирование,  уничтожение   в   целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"___" ______ 20__ г. _________________   ___________________________

                    (подпись заявителя)      (инициалы, фамилия

                                                 заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "____" _______ 20__ г. ______________________

                                                    (подпись)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления "__" _______ 20__ г. _________________________

                                                    (подпись)