Приложение N 3. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 ноября 2016 г. N 138-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Присвоение звания
"Ветеран труда" и выдача
удостоверения "Ветеран труда"
(с изменениями от 14 ноября 2016 г.)

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                    Министерства труда и социального

                                    _____________________________________

                                    развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о присвоении звания "Ветеран труда"

     Я _________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Трудовой стаж

прошу  в  соответствии  с  Законом  Омской  области  "О присвоении звания

"Ветеран труда"  на  территории  Омской  области"  присвоить  мне  звание

"Ветеран труда".

     Обязуюсь  сообщить  о наступлении  обстоятельств, влекущих изменение

условий  предоставления  меры   социальной   поддержки  или   прекращение

ее предоставления,  не  позднее 14 календарных дней с момента наступления

таких обстоятельств.

     В  случае  принятия решения об  отказе в присвоении звания  "Ветеран

труда" прошу  направить соответствующее уведомление в форме  документа на

бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

______________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                 (наименование территориального органа Министерства труда

_________________________________________________________________________

                  и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. ___________________  ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" _______________ 20__ г. _____________________

                                                          (подпись)

Тел.: ________________.